給付内容

※手続きに要した「個人情報の取扱い」につきましては個人情報保護法を遵守し、適正に取扱いいたします。

1.療養の給付

病気やケガ等で医者にかかったとき、保険証を医療機関に提示することにより、次のような給付を受けることができます。

◆診察・薬剤または治療材料の支給・処置、手術その他の治療 他

2.高額療養費

医療水準向上に伴う高額な医療費に備え、過重な自己負担の軽減を図るため、保険診療で入院や外来の一部負担金が限度額を超えた場合に支給されます。

※該当される方が死亡し、申請者が当組合の被保険者以外の場合、上記書類に加えて死亡した方の続柄がわかる
  戸籍謄本が必要になります。

★該当される方に対しての支給申請の流れ

医療機関で受診
    ↓
組合に診療報酬明細書(レセプト)が送付されます。
    ↓
受診日から3〜4ケ月後に該当者へ「高額療養費支給申請書」を送付しています。

〜自己負担限度額適用区分表(70歳未満の方)〜

<平成26年12月診療分まで>

<平成27年1月診療分から>


※『 旧ただし書所得』とは、基礎控除後の総所得金額。
※『多数該当』とは、1年間に4回以上高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額。

《70歳から75歳未満の方の高額療養費の自己負担限度額》

下向き矢印

<平成30年8月診療分より>
区分 個人単位
<外来のみ> ※1
世帯単位 <入院を含む>
現役並所得者「3」
課税所得690万円以上
252,600円 + (総医療費-842,000円)×1%

<多数回該当:140,100円> ※4
現役並所得者「2」
課税所得380万円以上
690万円未満
167,400円 + (総医療費-558,000円)×1%

<多数回該当:93,000円> ※4
現役並所得者「1」
課税所得145万円以上
380万円未満
80,100円+ (総医療費-267,000円)×1%

<多数回該当:44,400円> ※4
一般所得者 18,000円

<年間上限 14万4,000円> ※5
57,600円

<多数回該当:44,400円> ※4
低所得者U※2 8,000円 24,600円
低所得者T※3 8,000円 15,000円

  1. ※1 個人単位<外来のみ> の、限度額は、平成30年8月診療分から、現役並み所得者は、撤廃。(現役並所得者…同一世帯に課税所得額が145万円以上の70歳以上の被保険者がいる方)
  2. ※2 低所得者U…住民税非課税世帯に属する方
  3. ※3 低所得者T…年金収入80万円以下など住民税非課税の世帯で、世帯全員の所得が一定基準に満たない場合
  4. ※4 『多数回該当』とは、1年間に4回以上通院以外で、高額療養費に該当した場合、4回目からの限度額。
  5. ※5 外来療養に係る年間の上限額
    8月からの一般所得者、及び低所得者の区分にある被保険者について、計算期間各基準日までの期間(平成29年8月1日から平成30年7月31日まで、平成30年8月1日から翌年7月31日まで)の月の外来療養に係る自己負担限度額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算し、14万4000円を超える場合に適用。
  6. ※6 現役並み所得者「2」、現役並み所得者「1」の適用を受けるには、事前に申請して交付された「限度額適用認定証」(以下「認定証」)も医療機関に提示する必要があります。
    認定証の提示がない場合には、高齢受給者証記載の負担割合でのお支払いとなります。差額は、診療月の3〜4か月後に組合からお送りする高額療養費支給申請書で申請することにより支給されます。
    ただし、入院中に負担した食事代、差額ベッド代は、高額療養費の支給対象になりません。
    同一医療機関、同一診療月であれば、入院外来、調剤薬局分の窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
    複数の医療機関を受診した場合は、一部負担金を合計し、自己負担限度額を超える場合は診療月の3〜4か月後にお送りする高額療養費支給申請書で申請することにより差額が支給されます。
    「限度額適用認定証」「限度額適用認定証標準負担額減額認定証」の申請手続は「国民健康保険限度額適用認定証」の項をご覧ください。
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国民健康保険限度額適用等認定証

保険診療で入院及び外来の一部負担金が高額療養費の自己負担限度額を超える場合には、国民健康保険限度額適用等認定証(以下、認定証)の申請が必要です。

治療費があらかじめ高額になると見込まれる場合、先に国保組合に「認定証」の申請をしておけば退院時に一定額の負担(「自己負担限度額適用区分表」参照)をしていただくだけで済み、重い経済的負担を強いられることから解放されます。

◎平成24年4月1日から入院同様、外来診療でも認定証が適用になりました。

例:医療費が100万円かかると見込まれる場合(一般世帯・旧ただし書所得210万円〜600万円以下の場合)
【認定証なし】
退院時に一時的に30万円(100万×3割)を病院にて支払う必要があり、高額療養費の支給申請が必要。※3割負担の場合
【認定証あり】
「認定証」の交付を申請し、入院時に保険証と一緒に提示すれば自己負担限度額までの支払いとなり、87,430円となります。
80,100円+(100万円−267,000円)×1%=87,430円



★手続きに必要なもの

1.世帯全員の住民税課税証明書又は非課税証明書

※70歳に到達して「高齢者受給者証」が交付されている方は、申請する必要はありません。

〜申請上の注意〜

  1. 申請日現在入院中、または近々入院予定のある方に対して保険料の滞納がないことが確認できた場合に交付します。(認定証の有効期間中に保険料の滞納があれば認定証は返還していただきます。)
  2. 認定証の有効期限は毎年7月31日です。有効期限が切れた後に入院等のご予定がなければ更新の手続きは不要です。また、70歳に達して「高齢者受給者証」が交付されている方も不要です。
    入院治療の場合、保険証と『認定証』を提示すれば治療費の支払いは「自己負担限度額」までとなります。
    住民税非課税世帯の方は入院時の食事の負担金が軽減される「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請も受付けています。詳しくは組合までお問い合わせください。
  3. 平成30年8月より、「高齢者受給者証」が交付されている方のうち、課税所得145万円以上から690万円未満の高齢者世帯の方の、限度額適用認定証または、標準負担額減額認定証の交付申請を受付ています。詳しくは組合にお問い合わせください。
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3.出産育児一時金

一児の出産(妊娠85日以上の死産・流産を含む)につき、420,000円を支給いたします。
(会社退職6ケ月以内で以前の健康保険等から支給される場合は、当組合からの支給はありません。)

※ ただし、医療機関が被保険者に代わって出産育児一時金等の支給申請及び受取りを行う「直接払制度」を設けることにより、被保険者が出産費用を準備するため、あらかじめまとまった現金を用意することなく出産が行えるようになりました。その場合には被保険者に代わって当組合が医療機関に42万円を支払います。
(この制度を利用しない場合は直接被保険者に支給されます)

★手続きに必要なもの

1.出産証明書または母子手帳の写し(出産届出済証明と出産の状態が記載されたページの写し)
2.医師(医療機関)または助産師から交付された申請・受取りにかかる代理契約に関する文書(合意文書)の写し
3.産科医院の領収書または明細書の写し
4.事業主と申請者の印鑑
5.生まれた月からの保険料

※上記「3」の領収書または明細書には、「直接払制度を用いていない旨」および「産科医療補償制度※1の加算対象出産で
  あることを証するスタンプ」が押印されています。

※1産科医療補償制度

 お産の現場では、予期せぬ出来事が起こってしまうことがあります。産科医療補償制度は、お産をしたときになんらかの理由で重度の障害をおった赤ちゃんとそのご家族のことを考えた仕組みです。

産科医療補償制度では、
(1)通常の妊娠・分娩にもかかわらず、分娩に関連して重度脳性まひとなった赤ちゃんが速やかに補償を受けられ、
(2)重度脳性まひの発症原因が分析され、再発防止に役立てられることによって、
産科医療の質の向上が図られ、安心して赤ちゃんを産める環境が整備されることを目指しています。
この制度は、分娩を取り扱う病院、診療所や助産所(分娩期間)が加入する制度です。

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4.葬祭費

加入者が死亡したとき、組合加入継続年数により、葬祭を行った方に支給いたします。

★手続きに必要なもの

1.死亡診断書(写し可)
2.葬儀社発行の領収書の写し(一番金額が多く書かれた領収書1通の写しで可)
3.会葬礼状(写し可)
4.申請者の預金口座番号
5.事業主と申請者の印鑑

※申請者が当組合の被保険者以外の場合、上記書類に加えて死亡した方の続柄がわかる戸籍謄本が必要になります。

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5.傷病手当金

1ケ月以上入院された方に組合加入継続年数により傷病手当金を支給いたします。
但し同一疾病に対する支給は1回のみです。

★手続きに必要なもの

1.医師の証明(申請書中に証明欄あり)

※医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)が当組合到着後の手続きになります。

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6.療養費の給付

次のような場合で、被保険者の方が医療機関に全額自己負担で支払ったとき、保険適用分(自己負担を除いた分)が組合より払い戻されます。

ア) 急病など、緊急の場合や各種手続き中などでやむを得ず医療機関に保険証を提示できず、
   全額自己負担で支払ったとき
イ) 医師が治療上、必要と認めたコルセットなどの補装具を作成、購入したとき
ウ) 柔道整復師の施術を受けたとき
エ) 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージ師の施術を受けたとき
オ) 輸血の場合の生血液代



★手続に必要なもの (証明書・領収書・同意書等はすべて原本が必要です)

  • ア)の場合
     1.病院や薬局などが発行した診療報酬明細書(レセプト)
     2.領収書
  • イ)の場合
     1.補装具を必要とした医師の意見書・証明書
     2.装具の領収書
     3.装具の内訳書(領収書に記載されている場合があります。)
  • ウ)の場合
     施術所に保険証を提示し、組合に備え付けの国民健康保険療養費支給申請書の委任欄に署名・捺印を
     することで施術が受けられ、給付割合による負担金を支払えばよいことになっています。
  • エ)の場合
     1.医師の施術同意書
     2.施術明細書
  • オ)の場合
     1.医師の輸血証明書
     2.輸血液代の領収書

※費用を支払った日の翌日から2年以内に申請してください。

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7.入院時食事療養費

入院時の食事については、標準負担額(食事の自己負担額)を患者の方が負担し、残りを組合が被保険者の方に代わって医療機関に直接支払いします。(標準負担額は1食につき260円)

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8.海外療養費

海外渡航中(療養目的の渡航を除く)に、病気やケガで治療を受けたとき、療養費が支給されます。

※日本国内での医療費に換算し、負担割合に応じた支給となります。

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9.移送費

寝たきりの状態等で移動が困難な方が緊急その他やむを得ない理由により、医師の指示で転移したり急病等で入院する場合に寝台車を使用したとき。

★手続きに必要なもの (意見書・領収書は原本が必要です)

1.移送を必要とする医師の意見書
2.移送費用の領収書 ※移送区間・距離がわかるもの

※費用を支払った日の翌日から2年以内に申請してください。

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10.国民健康保険特定疾病療養受領証

医療機関で人工透析や血友病など、厚生労働大臣の定める疾病にかかる療養を受けている方は、組合に申請することにより、「特定疾病療養受領証」を交付いたします。特定疾病療養受領証を提示することにより、1万円(上位所得者は2万円)の自己負担で受診できます。

★手続きに必要なもの

1.世帯全員の住民税課税証明書

※入院と外来は別計算になります。
※有効期限は毎年7月末までです。

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11.保険給付の対象外・制限

◆保険給付の対象にならない事由
 1.仕事中の病気やケガ(労災保険が適用されます)
 2.被保険者の方の希望により、保険外診療を受けた場合
 3.入院したときの差額ベッド代
 4.正常な妊娠・出産や経済的な理由による妊娠中絶
 5.健康診断と、そのための検査や予防接種
 6.歯列矯正や美容整形

◆保険給付が制限される事由
 1.故意によるケガや病気、犯罪行為によるケガや病気
 2.ケンカ、泥酔など、著しい不行跡によるケガや病気
 3.正当な理由もなく、医師の指示に従わない場合

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12.交通事故(第三者行為)などの場合

交通事故など、第三者の行為によって被ったケガや病気は、本来であればケガや病気をさせた加害者が治療費などの支払い義務を追うべきですが、緊急その他のやむを得ない場合には健康保険で受診することができます。(ただし、その際にはできるだけ早く組合に届け出なければなりません)組合では加害者に代わって一時的に医療機関に治療費等を立替えて支払うので、その費用を後日、加害者に請求して取り戻す必要が生じます。

★手続きに必要なもの

1.第三者行為による被害届
2.交通事故証明書
3.事故発生状況報告書
4.念書
5.加害車両の自動車検査証(車検証)の写し
6.加害車両の自賠責保険証明書や任意保険証券の写し

※相手がいない事故(自損事故)で診療を受ける場合でも、必ず組合にご連絡ください。

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13.出産費用や医療費の支払いが困難になった場合には、組合までご相談ください。

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